Функциональная гипоталамическая аменорея: что это такое

Иногда менструации пропадают – это говорит о нарушении в нормальной работе тела. Аменорея – отсутствие менструаций – бывает первичной (месячные не начинаются до 16 лет) и вторичной (месячные пропадают на 6 и более месяцев после нормального цикла). При функциональной гипоталамической аменорее (ФГА) уровень «женских» гормонов – эстрогенов – понижен. До трети случаев вторичной аменореи обусловлены ФГА (в случае первичной аменореи частота встречаемости ФГА – до 3%). Помимо проблем в репродуктивной функции, при ФГА могут появляться проблемы с костями. Главной причиной заболевания считается дефицит энергии – то есть, когда организм потребляет меньше, чем тратит. В статье расскажем о том, как оно развивается, как его диагностируют и лечат.

Кто в группе риска

По официальной статистике, на 2015 год каждая двадцатая женщина страдала ФГА. Официальный диагноз «функциональная гипоталамическая аменорея» появился в 2006 году. Тогда его связывали с понятием «женской атлетической триады» – комбинация расстройств пищевого поведения, аменореи и остеопороза у спортсменок. В последнее время распространено более широкое понятие «относительный дефицит энергии в спорте» (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S), которое включает риски сердечно-сосудистых заболеваний, нарушение психического благополучия, проблемы пищеварительной системы, снижение иммунитета, а также снижение физических показателей в спорте. Кроме того, понятие RED-S распространяется на людей любой гендерной идентичности. Для мужчин аналогом аменореи здесь будет являться снижение уровня андрогенов.

Остеопороз – заболевание, при котором разрушается структура костей и снижается их плотность. В результате скелет становится хрупким и, как следствие, риск переломов растет. Это самая частая причина перелома кости среди пожилых людей.

Как регулируется менструальный цикл

Работу репродуктивной системы контролирует каскад сигналов, который называется ГГГ-ось (гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось). Гипоталамус и гипофиз – это две ключевые структуры в мозге, которые отвечают за гормональную регуляцию во всем теле. Гипоталамус – центр мозга, который контролирует большую часть физиологических процессов вроде голода, жажды, терморегуляции, сна и полового поведения. Гипофиз – это центральный орган системы гормональной регуляции внутренних органов человека. Гонады – это органы, в которых хранятся половые клетки (яичники, в случае женщин).

В нормальной ситуации гипоталамус отправляет сигнал в гипофиз, а тот в ответ начинает вырабатывать гормоны, регулирующие работу половых органов– гонадотропины. К гонадотропинам относятся фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, отвечает за – вы не поверите – стимуляцию роста фолликулов в яичниках) и лютеинизирующий гормон (ЛГ – отвечает за выработку эстрогенов и провоцирует овуляцию). Их концентрация меняется в цикле, и отвечает за это всё та же ГГГ-ось.

Что происходит при ФГА

Как следует из названия, при функциональной гипоталамической аменорее цикл нарушается из-за гипоталамуса – регулятора высшего уровня, что говорит о системном нарушении. Как правило, это происходит из-за низкой доступности энергии (в англоязычной медицинской литературе утвердилось понятие Low Energy Availability) – когда потребление энергии недостаточно в сравнении с ее расходом. Многие знают, что месячные пропадают при нервной анорексии или при изнурительных тренировках, но на самом деле ФГА может проявляться не только при заметном истощении или профессиональных занятиях спортом. Психологический стресс и ментальные расстройства тоже могут спровоцировать развитие заболевания.

Также для ФГА характерно снижение уровня лептина – гормона, который оповещает гипоталамус о доступном уровне энергии. В ответ на эти факторы, гипоталамус «выключает» репродуктивную функцию – предотвращая возможность беременности при недостаточном поступлении энергии. В такой ситуации приоритет один – выжить. Без репродуктивной функции выжить можно, поэтому яичники не получают достаточной стимуляции для овуляции, у женщины начинается аменорея.

Чем опасна ФГА

Есть очевидный аргумент в пользу аменореи – без месячных удобно, особенно если ты чайлдфри. На деле женщина живет в цикле, и месячные без приема контрацептивов – это естественный процесс. Аменорею важно отслеживать, так как сбои в естественной работе тела могут приводить к более серьезным нарушениям.

ФГА – симптом, который говорит о недостатке энергии или хроническом стрессе. Это наглядный показатель необходимости менять свой образ жизни вне зависимости от планов по поводу деторождения.
Снижение эстрадиола (одного из эстрогенов) может приводить к остеопорозу, а также, вероятно, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний (про это ведутся исследования).
У женщин с ФГА повышен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – так называемого «плохого» холестерина. Это кажется парадоксальным – женщины с ФГА часто сфокусированы на здоровом питании, под которым они понимают исключение «вредных» на их взгляд продуктов, и на интенсивных тренировках. Это тоже следствие хронически низкого уровня эстрадиола. Это не значит, что повышается риск развития атеросклероза – так как растет концентрация липопротеинов как высокой, так и низкой плотности – то есть как «хорошего», так и «плохого» холестерина.

Атеросклероз — состояние, при котором в кровеносных сосудах откладываются бляшки, уменьшающие просвет сосуда, вплоть до закупорки. Эти отложения могут состоять из холестерина, кальция и других веществ. Помимо этого, бляшки могут делать стенки сосудов жесткими. Это затрудняет ток крови, обмен веществ и приток кислорода в ткани и органы.

Как диагностируют ФГА

Ключевой параметр, который важен при медицинском обследовании пациентки при подозрении на ФГА – уровень гонадотропинов. В последнее время рекомендуют сфокусироваться только на уровне ЛГ. Однако это не очень помогает в адекватной постановке диагноза. Этому есть две причины:

Существует форма аменореи, при которой показатели уровней гонадотропинов в сыворотке крови остаются в пределах нормы (но этого недостаточно для овуляции).
Ошибочный диагноз «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ).

Чтобы диагностировать заболевание правильно, нужно изучить историю болезни. При ФГА, с одной стороны, есть привязка к стрессу / спорту / ограничительной диете. С другой стороны, есть потеря веса. При СПКЯ такого нет, а вес наоборот имеет тенденцию к повышению.
Дмитрий Гусев, гинеколог-эндокринолог, специализирующийся на ФГА

Опасное сходство ФГА и СПКЯ

Сходства:

нарушение цикла и аменорея
«стрессовые яичники» – на УЗИ можно заметить «жемчужное ожерелье» – фолликулы до 10 мм по периметру яичника

«Множество созревающих фолликулов в яичниках всегда указывает на отсутствие овуляции: для овуляции нужно, чтобы лишь один, доминантный, фолликул вырос до 18-25 мм. Основная гипотеза возникновения такой структуры яичников при ФГА гласит, что при дефиците эстрогенов сразу несколько фолликулов начинают созревать, но из-за недостаточной секреции ЛГ выбрать доминантный фолликул невозможно, и ни один не дозревает до конца».
Дмитрий Гусев, гинеколог-эндокринолог, специализирующийся на ФГА

Различия:

уровень андрогенов («мужских» гормонов) – при СПКЯ повышен, при ФГА в норме
клинические рекомендации – при СПКЯ рекомендованы занятия спортом и контроль веса, при ФГА – снижение интенсивности и частоты тренировок, более калорийное питание и избавление от страха набрать вес
уровень эстрадиола – при СПКЯ он снижается не так значительно, и нет риска остеопороза
рекомендации по приему КОК – при СПКЯ, если нет цели забеременеть, то первая линия терапии – это КОК. При ФГА, наоборот, КОК не рекомендуются, так как они лишь маскируют основную проблему

Тем не менее, эти два заболевания не являются диаметрально противоположными. Более того, они могут со-существовать: если женщина с СПКЯ переусердствует с диетами и тренировками, у нее разовьется ФГА. Именно поэтому так важна правильная постановка диагноза. Вероятность сосуществования обоих заболеваний одновременно еще больше усложняет картину. В таком случае сначала лечат ФГА, а потом разбираются с СПКЯ.

Как лечат ФГА

При ФГА в первую очередь советуют менять образ жизни и восстановить баланс энергии. Это значит, что стоит:

Обратиться за помощью к психотерапевту. При наличии ментальных расстройств может понадобиться прием антидепрессантов или других препаратов. Как правило, женщины с ФГА – перфекционистки, и им сложно снизить уровень требовательности к себе. Очень часто без надлежащей психологической помощи таким женщинам трудно начать менять пищевое поведение и режим тренировок.
Пересмотреть режим питания – повысить калорийность, разнообразить рацион, не забывать о сложных углеводах (полюбить крупы, цельнозерновую пасту и цельнозерновой хлеб).
Снизить интенсивность тренировок (иногда – временно прекратить тренировки вообще). Это психологически сложно, но важно сделать.

При восстановлении менструального цикла главная задача не увеличение веса, а коррекция баланса энергии. При этом изменения массы тела могут быть индивидуальны. Другое дело, что многие неохотно идут на восстановление этого баланса, потому что боятся набрать вес, и здесь очень важна психологическая поддержка, особенно в случае анорексии и недостаточной массы тела.

Если все эти меры не приносят результата, то, в целях предотвращения остеопороза, назначается заместительная гормональная терапия в виде накожного эстрогенового пластыря или эстроген-содержащего геля и микронизированного прогестерона в таблетках. Подобную терапию часто назначают в период менопаузы, когда яичники тоже начинают вырабатывать меньше эстрогенов, но в результате совсем другого физиологического механизма, нежели при ФГА.

За помощь в подготовке публикации благодарим:

Дмитрия Гусева, гинеколога-эндокринолога, специализирующегося на аменорее, к.м.н.

Юлию Карпову, историка дизайна, Ph.D., создательницу блога design_and_medicine